Antrag auf Kontrollbescheinigung

Application for certificate of inspection

Demande de certificat de contrôle

QC&I GmbH

Tiergartenstraße 32

D-54595 Prüm	qci.koeln@qci.de

Antragsteller / applicant / demandeur:

ID-Nr. / ID-no. / no d‘identification:

Hiermit beantrage ich die Ausstellung einer Kontrollbescheinigung. / I hereby apply for a certificate of inspection. / Par la présente, je demande la délivrance d’un certificat de contrôle.

Exporteur / Exporter / Exportateur:	Erstempfänger / first consignee / premier destinataire:
Hersteller bzw. Verarbeiter / producer or preparer / producteur ou transformateur:	Importeur / Importer / Importateur:
Exportland / country of dispatch / pays d’expédition:	Importland / country of destination / pays de destin.:
Produktname / product name / nom du produit:	Rg.-Nr. / invoice no. /
no de facture:
Lot / Batch Nr. / no. / no:	BL / AWB / CMR Nr. / no. / no:
Container Nr. / no. / no:	Cert. of Origin Nr. / no. / no:
Seal Nr. / no. / no:	CN / HT code Nr. / no. / no:
Gewicht / weight / poids
(netto / net / net):	Gewicht / weight / poids (brutto / gross / brut):

VAZ / ETA / heure d’arrivée estimée:
Original an / original cert. to / cert. original à:
Kopie an / copy to / copie à (e-mail):
Falls Expressversand über DHL gewünscht, bitte DHL-Kundennummer angeben, über die abgerechnet werden soll. / For express shipment by DHL, please indicate the respective DHL customer number. / Pour transport express par DHL, veuillez indiquer le numéro de client DHL correspondant.

Name / name / nom:
Kd.-Nr. / customer no. / no de client:
Ich versichere hiermit, dass die Lieferung den Anforderungen der EU-Öko-Verordnung / des QC&I Organic Standards in der gültigen Fassung in vollem Umfang entspricht und darüber hinaus von der durch QC&I kontrollierten Betriebseinheit stammt.
I hereby declare to the best of my knowledge, that the shipment complies with the contraints of the EU Regulation on organic farming / QC&I Organic Standard and is originating from a unit that is certified by QC&I.
Par la présente j’atteste que la livraison susmentionnée correspond au Règlement UE concernant l’agriculture biologique / Standard Organique de QC&I et vient de l’unité contrôlée par QC&I.

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Ort, Datum, Unterschrift / place, date, signature / localité, date, signature

QC&I GmbH, Dok 289 Antrag auf Kontrollbescheinigung d/e/f

Revision 1: 08.07.14 - ME; geprüft: 09.07.2014 - GK; freigegeben: 09.07.2014 - Pi	2

Revision 1: 08.07.14 - ME; geprüft: 09.07.2014 - GK; freigegeben: 09.07.2014 - Pi	1

Dok 289 Antrag auf Kontrollbescheinigung

Kontrollbescheinigung

Zur Aushänidgung an kontrollierte Unternehmen als Formular. Dokumentschutz

QMB

2015-05-05

Katja Lorig

QCI